تکنیک سلامتی

هدف از این روشها پیشگیری از رکود خون در وریدها و امبولی ریوی که عمدتاً بر مبنای ایجاد فشار است.

جورابهای ضد امبولی: این جورابهای کشی باعث می شوند که خون بطرف قلب رانده شود.

وسائل ایجاد فشار متناوب: بصورت پوششهائی هستند که بروی پا قرار می گیرند و توسط یک موتور داخل آن با باد پر و خالی می شود. فشار 40 تا 50 میلیمتر جیوه برای 12 ثانیه اعمال می شود و سپس برای 48 ثانیه استراحت داده می شود. بسیار مهم است چک شود که این وسیله درست کار می کند. این وسیله معمولاً تا زمانی که فرد بتواند راه برود ادامه دارد.

وسائل فشاری با هوا (MAST): این وسیله که شلوار ضدشوک پزشکی نام دارد بصورت شلوارهائی است که با ایجاد فشار در ناحیه پاها در درمان شوکهای ناشی از کاهش حجم موثر است. این وسیله از مچ پا تا قفسه صدری می باشد. اگر مصدومی با این وسیله به اتاق عمل آورده شود بعد از القای بیهوشی باد وسیله ابتدا در ناحیه شکم تخلیه می شود. اگر وضعیت بیمار ناپایدار باشد بهتر است باد قسمت پاها خالی نشود و با فشار بماند. فشار خون بیمار نباید کمتر از 5 میلیمتر جیوه در حین تخلیه باد دستگاه افت کند.

تورنیکت: وسیله است که باعث انسداد جریان خون می شوند و بصورت بادی نیز دردسترس هستند. این وسیله در اندامها بکار می رود و کمک می کند با کم شدن جریان خون در ناحیه عمل، عمل جراحی راحتتر صورت بگیرد. از تورنیکتها نمی توان در مواقعی استفاده کرد که خونرسانی به عضو در خطر است یا دارای فیستول می باشد. تورنیکت اگر بصورت صحیح استفاده نشود می تواند سبب آسیب عروقی و عصبی شود. استفاده بیش از حد می تواند سبب گانگرن شود. ایسکمی ناشی از بستن تورنیکت بعد از یک تا یک و نیم ساعت می تواند غیر قابل جبران باشد و سبب تغییرات متابولیک شود. کارکردن با این وسیله می تواند بسیار خطرناک باشد.

تورنیکت بادی: شبیه کاف فشارسنج و به دستگاهی جهت تنظیم میزان فشار یا زمان باقیمانده وصل است. کاف می تواند با هوا یا اکسیژن پر شود. میزان فشار صحیح، حداقل فشاری است که برای اینکه موضع عمل بی خون شود لازم است و از فشار سیستولیک پدید می آید. در بالغینی که اختلال خاصی نداشته باشند. در اندامهای فوقانی، این میزان برابر 30 تا 70 میلیمتر جیوه بالاتر از فشار سیستولیک می باشد. فشار تورنیکت بطور میانگین برای بازو معمولاً بین 250 تا 300 میلیمتر جیوه در نوسان است. در اندامهای تحتانی، فشار سیستولیک باید از نیمی از آن مقدار بیشتر باشد برای مثال ممکن است تا 350 میلیمتر جیوه لازم شود. کودکان و افراد لاغر به فشار کمتر و در مقابل افراد چاق یا عضلانی به فشار بیشتر دستگاه نیاز دارند. زمان پر باد بودن کاف هم باید در حداقل زمان تنظیم گردد. اگر برای اندام های فوقانی مانند دست بیشتر از یک ساعت و برای اندامهای تحتانی مانند پا بیشتر از یک ساعت و نیم زمان برای استفاده از تورنیکت لازم بود. بهتر است با هماهنگی با جراح در زمانهائی آنرا تخلیه نمود تا خونرسانی بطور موقت به عضو جریان داشته باشد. دقت داشته باشید که حتماً باید تورنیکت قبل از استفاده چک شود. برای مثال با بستن آن دور یک سیلندر و باد کردن آن تا 300 میلیمتر جیوه می توان تغییرات فشاری آنرا متوجه شد. از پوست زیر تورنیکت باید حمایت شود این کار می تواند با پد یا پنبه یا وبریل (Webril) صورت گیرد. بسیار مهم است که پوست تورنیکت و پوست زیر آن خشک بماند چرا که در غیر اینصورت می تواند سبب سوختگی و زخم شود. کاف باید در محلی بسته شود که بیشترین قطر عضو در آنجا است چرا که در اینصورت سبب فشار بر ساختارهای عصبی خواهد شد. برای مثال در بازو و یا یک سوم فوقانی ران بسته شود. کاف اگر پهن باشد به فشار کمتری برای اعمال اثر نیاز دارد. بهتر است که پهنای آن بین 5/7 تا 15 سانتیمتر باشد. کاف قبل از پرپ بسته شود و اگر بعد از پرپ بخواهد بسته شود باید استریل باشد بخصوص در بیماران با اختلال در سیستم ایمنی. فشار مطلوب را جراح با توجه به عضو، سن بیمار، فشار سیستول و عرض کاف انتخاب می کند. قبل از اینکه کاف را باد کنند اندام را با بالا نگه داشتن بمدت 2 دقیقه از خون تخلیه می کنند. پوشیدن یک جوراب یا پوشش کشی نیز به این امر کمک می کند. عمل اکسانژیونیت (exsanguinate) در هر باری که باد کاف تخلیه می شود باید مجدد انجام شود چرا که در غیر اینصورت می تواند سبب ایجاد ترومبوز شود. حتماً زمان باد بودن تورنیکت را بعد از یک ساعت به اطلاع جراح برسانید و بعد از آن هر 15 دقیقه یادآوری کنید. کلیه موارد مربوط به تورنیکت باید در پرونده بیمار ثبت شود. بعد از هر بار مصرف نیز کاف باید شسته و ضد عفونی شود.

انواع دیگر لیگاتورها شامل کاف فشارسنج، باند لاستیکی برای انگشتان، بانداژ اسمارچ یا بانداژ لاستیکی (که عرض آن 5/7 سانتیمتر است) و نوار لاستیکی که برای رگ گیری استفاده می شود می باشد. نکته مهم در بانداژ اسمارچ این است که بعد از اینکه بانداژ بسته شد پرستار سیار تورنیکت را باد می کند و بعد از آن بانداژ اسمارچ از پائین و سمت دیستال عضو یعتی از همانجائیکه بسته شده بود باز می شود. برای استریل کردن این بانداژ باید دقت شود که یک لایه گاز بین آن در زمانی که دور خود پیچانده می شود باید قرار گیرد.

پانسمانهای فشاری: این پانسمانها با کاهش فضای مرده سبب می شوند تا خونریزی کمتر شود.

پکینگ: این روش ممکن است با فشار یا بدون فشار صورت گیرد و بیشتر در قسمتهائی که حفره مانند هستند موثر است مانند رکتوم یا بینی. این گازها معمولاً بین 24 تا 48 ساعت بعد برداشته می شوند.

وسائل مکانیکی داخلی:

روشهای مختلفی در این زمینه وجود دارد که شامل کلامپهای هموستاتیک، کلیپس های لیگاتورکننده، لیگاتورها، پلجتها، پکها، ورقهای جاذب فشرده شده، موم استخوانی یا بون واکس، فشار با انگشتان، ساکشن و درن.

کلامپهای هموستاتیک: که به نام هموستات معروف هستند بصورت خمیده یا کرو و استریت یا مستقیم وجود دارند.

کلیپسهای لیگاتور کننده: این کلیپسها می توانند شریان را بسته نگه دارند و بصورت فلزی استیل یا تایتنیومی وجود دارند که با کمک فورسپسها جایگذاری می شوند. از این کلیپسها می توان جهت نشانه گذاری برای بیوپسی یا محل تشکیل هماتوم نیز استفاده نمود و جابجائی آنها می تواند دلیل بر پیشرفت ضایعه باشد. کلیپسهای تایتینیومی و پولیمری با سی تی اسکن و ام آر آی تداخل ندارند.

لیگاتور (tie): در واقع نوار باریکی هستند که شریان را بسته نگه می دارند. معمولاً با یک هموستات سر نخ یا نوار گرفته می شود و به زیر رگ برده می شود و دور آن گره زده می شود. باید دقت شود که گره حتی المقدور کوچک باشد و نخ باقیمانده از گره باید از نزدیکترین محل به گره زده شود.

پلجتها: پدهائی هستند که از جنس تفلون در زیر سوچورها جایگذاری می شود در زمانی که بافت امکان دارد پاره شود مانند جراحی قلب و ترمیم دریچه ها یا کاردیومیوتومی و یا در ترمیم عروق برای استحکام بیشتر بخیه ها بکار می رود.

پکها: پکها برای ایجاد فشار بر زخمها بکار می رود. پک کردن معمولاً بوسیله لانگ گاز ها انجام می شود که باید مرطوب باشد و دمای آنها گرم یا در حد دمای اتاق باشد. پک گرم با تسریع انعقاد به بند آمدن خونریزی کمک می کند.

صفحات جاذب فشرده شده: صفحات از جنس کتون هستند که بیشتر برای سطوح مغز بکار می روند و سبب می شوند که خون و مایعات جذب شوند. این صفحات باید مرطوب شده با نرمال سالین به جراح تحویل شوند. پرستار اسکراب باید تعداد آنرا بشمارد و آب اضافی آن را بگیرد و صاف به جراح تحویل دهد. بعضی از وقتها جراح می خواهد که این پدها آغشته به موادی مانند مانند آنتی بیوتیک، اپی نفرین و ترومبین شود. معمولاً از وبریل استریل برای این منظور استفاده می شود.

موم استخوانی (Bone wax): این مومها که استریل و غیرقابل جذب هستند از موم زنبور عسل، ایزوپروپیل پالمیتات، مواد نرم کننده تشکیل شده است. معمولاً بروی سطوح استخوانی بخصوص در جمجمه یا استرنوتومی در جراحی قلب استفاده می شود. بهتر است که بسته مومها در ظرف آبگرم گذاشته تا کمی گرم شود و کار با آن راحتتر صورت گیرد. بهتر است که مومها را دور یک ظرف فنجانی شکل استریل چسباند و در زمانی که جراح نیاز دارد ظرف را بطرف جراح داد. از این مومها نباید خیلی بی رویه استفاده نمود چون با رشد استخوانی تداخل می کنند. نباید در صورتی که عفونت است استفاده شود. در دمای بالاتر از 25 درجه سانتیگراد نباید نگهداری شود. انواعی از بون واکسها پدید آمده اند که قابل حل در آب هستند مانند اوستن (ostene) و اختلالی در استخوان سازی ایجاد نمی کند.

فشار با انگشت: فشار انگشت می تواند با بستن شریانها موثر باشد اما عیب عمده آن است که نمی تواند دائمی باشد. معمولاً در دو طرف انسزیون فشار با دست وارد می شود تا با فشار بر بافت زیرجلدی خونریزی محدود شود و فرصتی برای لیگاتور کردن پدید آید. همچنین فشار بر بافتها برای پیدا کردن نقطه خونریزی دهنده با گاز انجام می شود.

ساکشن: با این کار مایعات خروج پیدا می کنند تا نقاط خونریزی دهنده شناسائی شوند.

درن (Drain): این وسائل لوله ای شکل سبب می شوند تا خونریزی از فضای مرده خارج شوند.

روشهای حرارتی هموستاز:

روشهای سرد: مانند کرایوسرجری، هایپوترمی

کرایوسرجری: در این روش سعی می شود با حفظ بافت طبیعی ، بافت مبتلا را دچار یخ زدگی کرد. این یخ زدگی سبب می شود تا بافت را بدون خونریزی خارج کرد. ماده موثره آن نیتروژن مایع (196- درجه سانتیگراد) یا گاز دی اکسید کربن می باشد. این کار دمای بافت را می تواند تا 20 تا 60 درجه سانتیگراد زیر صفر برساند. در بعضی از تومورهای مغز که امکان دسترسی به آن نیست از این روش استفاده می شود و یا در تومورهای سطحی پوست یا حلق، بزرگی پروستات، و یا در تومورهای پرعروق کبد یا دهانه رحم یا آنال بکار می رود.

هایپوترمی: کاهش درجه حرارت تا 26 درجه سانتیگراد در بالغین و تا 20 درجه سانتیگراد در شیرخواران سبب می شود تا بافتهای بدن به اکسیژن کمتری نیاز پیدا کنند. فشارخون نیز کاهش پیدا می کند و انسداد در مویرگها پدید می آید. این روش می تواند بصورت موضعی یا سیستمیک بکار می رود. در جراحی های قلب، مغز و کبد کاربرد دارد.

روشهای گرم: دیاترمی، الکتروکوتر، الکتروسرجری، فول گوریشن، اشعه انعقاد کننده آرگون، اسکالپل هموستاتیک، اسکالپل پلاسما، اسکالپل اولترا سوند، لیزر، فوتوکوآگولیشن.

دیاترمی: جریان پرفرکانس میکرو ویوو در برخورد با بافت گرما تولید می کند و سبب انعقاد و تخریب بافت می شود. حتما باید دقت شود که دستگاه تا زمانی که جراح آماده نیست روشن نشود. برای مثال در شبکیه جدا شده، زگیلها، پولیپها و ضایعات سطحی بکار می رود.

الکتروکوتر: وسیله مانند قلم که نوک آن یک حلقه وجود دارد که گرمای آن می تواند سبب انعقاد شود. معمولاً با باتری کار می کند. برای مثال در اعمال جراحی پلاستیک، چشم، وازکتومی بکار می رود. این قلم باید حداقل 60 سانتیمتر تا منبع اکسیژن و وسائل بیهوشی و ماسک اکسیژن بیمار فاصله داشته باشد. از این رو این وسیله در دهان، سر و پلور بکار نمی رود. باید خیلی احتیاط شود تا انفجار یا آتش سوزی بوجود نیاید. حتما در محل عمل باید از گاز خیس استفاده شود.

الکتروسرجری: جریان الکتریسیته پرفرکانس از دستگاه الکتروسرجری برای ایجاد انعقاد در عضو بکار می رود. جریان وقتی که به بافت می رسد با مقاومت مواجه می شود و گرما تولید می شود. جریان الکتریسیته به دو صورت انعقاد کننده و برش دهنده تنظیم می شود. بافت مرده می تواند با ترمیم زخم تداخل یابد و اگر بافت زیادی مرده باشد زخم با التیام ثانویه بهبود می یابد. از آنجائی که جریان الکتریسیته به بدن راه پیدا می کند الکترودی برای منتشر کردن این الکتریسیته بکار برده می شود. در هنگام کار با این دستگاه لازم است دستگاه تهویه دود نیز روشن باشد.

فولگوریشن: جرقه های جریان الکتریکی پر قدرت سطح بافت را می سوزانند و اسکار سطحی ایجاد می کنند. این دستگاه جریان پر فرکانس تری را نسبت به الکتروسرجری ایجاد می کند. برای مثال در اعمال جراحی مثانه داخل پیشابراهی و پروستات. الکترود رابط نیز لازم است.

انعقاد کننده اشعه آرگون: گاز آرگون با قلمهای الکتروسرجری بصورت اشعه سفید رنگ به بافت برای انعقاد تابانده می شود. جریان گاز غیر قابل اشتعال است و سبب می شود تا سطح ناحیه نیز از ترشحات پاک شود. با این روش بافت مرده کمتری تولید می شود چرا که حداکثر دما بیشتر از 110 درجه سانتیگراد نمی شود و عمق نفوذ آن کمتر از نصف می باشد. این روش دود و بوی کمتری دارد. نیاز به الکترود منتشر کننده نیز وجود دارد. برای مثال برای انعقاد در ساختارهای عروقی، خونریزی های سطحی کبد و مغز استخوان کاربرد دارد. این روش برای کاربرد در مکانهای پر مایع مانند مفاصل مناسب نیست.

اسکالپل هموستاتیک: تیغه این اسکالپل که در سایزهای 10 و 11 و 15 است از لایه ای از اسیل و مس تشکیل شده است که جریان الکتریکی را در خود دارد و سبب می شود تا در هنگام برش انعقاد صورت گیرد. درجه حرارت تولید شده بین 110 تا 270 درجه سانتیگراد می باشد. بعد از استفاده تا 30 یا 40 ثانیه داغ است. در محیطهای عروقی مانند پوست جمجمه ، سر و گردن و سینه بسیار کاربردی است. باید با گاز خیس تمیز شود و تراشیدن آن می تواند اثر بخشی آن را کاهش دهد. باید دقت شود که این تیغه با قلم الکترو سرجری تماس پیدا نکند. برای برداشتن بافتهای سوختگی نیز کاربرد دارد. این روش نیاز به ترانسفوزیون خون را کاهش می دهد. این روش در زمانی که خونریزی زیاد باشد یا عروق بزرگتر از 5/1 میلیمتر باشد مناسب نیست. نیازی به الکترود منتشر کننده نمی باشد.

اسکالپل پلاسما: این نوع اسکالپل بافت را بخار می کند و خونریزی را بند می آورد. این کار را با گاز آرگون یا هلیوم انجام می دهد. آسیب نسبت به اسکالپل استیل بیشتر است. گاز قابل اشتعال نیست. در نواحی پر عروق، برای انعقاد عروق بیشتر از 3 میلیمتر مناسب است.

اسکالپل اولتراسوند: تیغه تایتانیومی اسکالپل امواج اولتراسوند ایجاد می کند. حداکثر دمای ایجاد شده 80 درجه سانتیگراد می باشد و از این رو دود یا ذغال تولید نمی کند. برای مثال در روشهای لاپاروسکوپیک کاربرد دارد. الکترود زمین لازم نیست.

لیزر: نور لیزر می تواند برای کنترل خونریزی بخصوص در روشهای اندوسکوپیک بکار رود. این روش حداقل خونریزی و ادم را بجا می گذارد.

فوتو کواگولیشن: در این روش نور با فرکانسهای مختلف با لوله گزنون تابانده می شود و بیشتر در اعمال جراحی چشم کاربرد دارد.